„Starostlivosť o dieťa, ktoré sa narodilo extrémne predčasne, je rovnako náročná a intenzívna ako starostlivosť o dospelého, ktorého práve zrazil kamión v plnej rýchlosti,“ hovorí jediná profesorka pediatrie s kvalifikáciou v neonatológii na Slovensku Katarína Maťašová. Našťastie, práve na to je aj s tímom špecialistkou.
„Chcela by som liečiť bábiky,“ odpovedala Katarína Maťašová ako škôlkarka na otázku, čím sa túži stať, keď vyrastie, hoci nikto z jej rodiny sa nepohyboval v medicínskych kruhoch. Po troch dekádach v slovenskom zdravotníctve môže povedať, že sa jej to splnilo.
Jej rukami prechádzajú tie najmenšie a najkrehkejšie deti, ktoré sa na Slovensku rodia a ktoré by inde ako v špecializovanom pracovisku nedostali šancu na život.
„Najmenšie bábätko, ktoré sa nám podarilo zachrániť, malo iba 390 gramov, na oddelení sme ju volali mikro Sofi, samozrejme, s vedomím rodičov. Dnes je zo Sofinky už slečna, ktorá štvornožkuje,“ líči zástupkyňa prednostu Neonatologickej kliniky Jesseniovej lekárskej fakulty a Univerzitnej nemocnice v Martine.
Najväčšie míľniky
Moderná slovenská neonatológia je svojím spôsobom rovesníčkou Kataríny Maťašovej. Z pediatrie atestovala pred troma dekádami, a to aj napriek tomu, že ju rodičia presviedčali, aby si vybrala povolanie, kde nebude počúvať o toľkých útrapách druhých. Bola však neoblomná a v povolaní neonatologičky sa našla.
Kedysi sa predčasne narodené deti v Martine koncentrovali, podobne ako v ďalších nemocniciach, v dojčenskom ústave, kde bola stanica pre nedonosencov.
Forbes Slovensko
„Nebolo to šťastné riešenie, pretože transport dieťaťa v prvých chvíľach po narodení je veľmi rizikový,“ spomína Maťašová na to, ako sa krátko po jej nástupe na oddelenie nedonosené deti presťahovali do nemocnice, kde je pre nich od toho času vyčlenený samostatný priestor.
„Mala som to šťastie, že som prišla v správny čas na správne miesto, keď sa začali veci hýbať dopredu,“ hovorí lekárka s úsmevom.
Katarína Maťašová je prvá profesorka pediatrie so špecializáciou v neonatológii na Slovensku. Foto: Marek Mucha
Práve na obdobie deväťdesiatych rokov spomína aj ako na zlomový bod pre neonatológiu, ktorá sa odvtedy rozvíja dramatickým tempom.
„Keď som začínala, tak z detí, ktoré sa narodili s váhou pod tisíc gramov, 80 percent zomrelo. Dnes až 80 percent z nich nielenže prežije, ale vo veku dvoch rokov je 80 percent z nich úplne zdravých, a to vrátane detí narodených okolo 24. týždňa tehotenstva,“ opisuje posun tohto odvetvia.
Neonatológia je odbor starý zhruba polstoročie. Už v osemdesiatych rokoch sa starostlivosť o predčasne narodené deti značne posunula, keď nemocnice začali využívať umelú pľúcnu ventiláciu.
„To bolo obdobie, keď sme preberali postupy prevažne z dospelej medicíny a mysleli si, že najlepšie bude, keď budeme za dieťa pomocou prístrojov dýchať.“ Nebolo to však ideálne riešenie. Ukázalo sa, že nadmerné využívanie pľúcnej ventilácie má aj riziká, a preto neonatológovia hľadali menej invazívne spôsoby.
A potom to prišlo. Do obehu sa dostala látka zvaná surfaktant, zložená z tukov a bielkovín, ktorá za posledné tri dekády zachránila život miliónom detí.
Prelomový objav
Krátka odbočka: bolo to v roku 1963, keď americký prezident John Fitzgerald Kennedy s manželkou Jacqueline prišli o chlapčeka narodeného v 35. týždni tehotenstva.
Napriek tomu, že dostal špičkovú starostlivosť v Bostonskej nemocnici, lekári mu nedokázali pomôcť so syndrómom dychovej tiesne, ktorý sa u neho vyvinul.
Predčasne narodené deti totiž nedokážu v pľúcach udržať vzduch, čo je spôsobené nedostatkom surfaktantu. Keď vydýchnu, pľúca sa úplne vyprázdnia a skolabujú a každý ďalší nádych ich stojí veľa úsilia.
Práve nešťastie americkej prezidentskej rodiny sa považuje za zlomové pre neonatológiu, pretože odštartovalo dekády výskumu.
Predčasne narodené deti dostávajú to najlepšiu starostlivosť v perinatologických centrách, na Slovensku ich je šesť, vrátane toho v Univerzitnej nemocnici v Martine. Foto: Marek Mucha
Napokon vedci vyvinuli umelý surfaktant modifikovaný z prasacích alebo hovädzích pľúc, vďaka čomu sa novorodenecká úmrtnosť z dôvodu dychovej tiesne prakticky eliminovala.
Pritom je to „jednoduché“: do hlasivkovej štrbiny sa pomocou laryngoskopu zavedie veľmi tenká hadička, cez ktorú sa do pľúc vstrekne surfaktant, látka, ktorá vzhľadom pripomína mlieko.
„Tento liek účinkuje okamžite, aj preto je môj najobľúbenejší. Pod rukami sa vám mení dieťa, zrazu oružovie, začne lepšie dýchať. To zásadne zvýšilo šance na prežitie predčasne narodených detí,“ opisuje Katarína Maťašová.
Pri otázke, či si pamätá na prvé „predčasniatko“, ktoré držala v rukách, zmieni 800-gramového chlapca narodeného zhruba pred dvadsiatimi rokmi, ktorý ich dodnes chodí na oddelenie navštevovať. Podobných príbehov z minulosti nie je veľa.
Skromné začiatky
Pri spomienkach na začiatky na neonatologickej klinike hovorí, že začínali takpovediac na kolene.
„Mali sme tu tri inkubátory, postupne sme pridávali ďalšie a najväčší zlom nastal, keď sa profesor Zibolen (Mirko Zibolen, prednosta kliniky, pozn. red.) vrátil z Zürichu, kde bol na dlhodobej pracovnej stáži, a rozbehol to tu vo väčšom,“ vykresľuje postupnosť, ktorá priviedla martinskú neonatológiu do súčasného stavu, keď majú samostatné krídlo budovy a tri oddelenia.
Keď sa spolu rozprávame koncom januára, na oddelení leží zhruba dvanásť detí, ktoré sú napojené na umelej pľúcnej alebo podpornej ventilácii. Ďalšia desiatka detí je už z najhoršieho vonku a sú na oddelení, kde ich mamičky navštevujú a zaúčajú sa do starostlivosti o ne.
Žiaľ, niekedy sa s kolegami stretávajú aj s názormi iných lekárov, že je to „zbytočná práca“, čo však zdvíha väčšinu neonatológov zo stoličiek.
„Kedysi nám mohli hovoriť, že z takých detí nič nebude, ale našťastie sa mýlili, pretože sa ukazuje, že tieto deti žijú plnohodnotné životy,“ hovorí Katarína Maťašová a dodáva, že aj vďaka väčšej osvete stráca neonatológia povesť „Popolušky“ medzi medicínskymi odbormi.
„Lekár by mal mať v prvom rade pokoru. Nikdy nevieme, ako to dopadne. Niekedy si sami povieme, že nám pomôže už len zázrak. Potom prídem poprosiť maminku, aby dieťatku dohovorila, nech ešte zabojuje, a jemu sa často naozaj polepší,“ opisuje s úsmevom.
Posúvať hranice
Predčasne, čiže pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva, sa na Slovensku narodí zhruba päťtisíc detí ročne. V prepočte to je každé deviate dieťa. Znamená to, že v každej škôlkarskej triede je v priemere jedno predčasniatko, v školskej triede aj dve.
Na to, aby mali tieto deti čo najväčšiu šancu na prežitie, je dôležité, aby sa narodili v špecializovaných perinatologických centrách, ktoré majú všetko potrebné. Na Slovensku ich je šesť: v Bratislave, Nových Zámkoch, Martine, Banskej Bystrici, Prešove a v Košiciach.
Neonatológovia z Martina sa však snažia posúvať hranice medicíny, a preto sa chcú ako jediné pracovisko na Slovensku špecializovať aj na deti narodené pod hranicou životaschopnosti, a teda narodené skôr ako v 24. týždni tehotenstva.
Táto hranica je daná zákonom, pričom viaceré škandinávske krajiny, ako napríklad Švédsko alebo Nórsko, posunuli hranicu, odkedy sa usilujú o záchranu života, na 22. týždeň tehotenstva. Priekopníkom je Japonsko, ktoré zachraňuje takto extrémne predčasne narodené deti už od roku 1991.
Predčasne narodené deti si vyžadujú intenzívnu a nezriedka niekoľkomesačnú starostlivosť. Foto: Marek Mucha
„Máme ambíciu starať sa o stále nižšie a nižšie gestačné týždne, hľadáme spôsoby, ako posúvať hranicu možného. Nie je to samoúčelné – na základe veľkých štúdií sa ukazuje, že v krajinách, kde je hranica prežitia posunutá nižšie, je starostlivosť o gestačne staršie deti oveľa lepšia. Môže to byť dané skúsenosťou personálu, ale aj lepším manažmentom, ktorý vám umožní zamerať sa na absolútne detaily,“ hovorí Katarína Maťašová.
Martinskej nemocnici v tom pomáha Porodnice u Apolináře v Prahe, kde sa špecializujú aj na starostlivosť o extrémne nezrelých novorodencov narodených medzi 22. a 23. týždňom tehotenstva, s čím patria medzi svetovú špičku. No nerobia tak za každú cenu.
„Nie je to pre všetky situácie, pretože niekedy sa rodičia rozhodnú, aby sme to nesilili a nechali tomu prirodzený priebeh. Možno už majú iné zdravé deti, ktoré ich potrebujú, alebo usúdia, že je to jednoducho nad ich sily,“ vysvetľuje Maťašová.
„Toto centrum chceme vytvoriť pre tých rodičov, ktorí po dieťatku veľmi túžia a chcú sa pokúsiť o záchranu aj v hraničných prípadoch, hoci vždy rešpektujeme ich rozhodnutie; oni sú napokon tí, ktorí sa budú o dieťa starať,“ dodáva s tým, že už doteraz sa im podarilo zachrániť niekoľko desiatok detí narodených skôr, ako je hranica životaschopnosti.
Tri, dva, jeden…
Ako vôbec predčasný pôrod prebieha z pohľadu lekára? V najlepšom prípade je, keď sa neonatológovia dokážu pripraviť na to, že sa schyľuje k predčasnému pôrodu, a pôrodníci vedú naplánovaný cisársky rez v čase, keď sa nemocnica hemží personálom.
Nie vždy sa to však dá naplánovať. Napriek tomu sa dokážu zmobilizovať za pár minút a na pôrodnú sálu prichádzajú v najťažších prípadoch k dvojici pôrodníkov aj dvaja neonatológovia a dve sestry, ktorí so sebou nesú vyhriaty inkubátor.
„Dieťatko hneď po pôrode celé zabalíme do akéhosi mikroténového vreck, teda okrem tváričky, aby sme zabránili tepelným stratám, keďže jeho koža je extrémne nezrelá a prepúšťa množstvo vody a tepla,“ opisuje doktorka prvé sekundy po tom, čo chytí do rúk extrémne predčasne narodené dieťa, ktoré váži menej ako vrecúško cukru.
Katarína Maťašová bojuje spolu s tímom v martinskej nemocnici o životy tých najkrehkejších detí narodených na Slovensku. Foto: Marek Mucha
„Každé dieťa sa po narodení snaží nadýchnuť, aj také malé, je to prvý inštinkt, ibaže bez pomoci by to nezvládlo,“ dodáva s tým, že lekári zostávajú na sále ešte niekoľko desiatok minút. Pomáhajú dieťatku s dýchaním a pozorne priebežne sledujú saturácie kyslíka. Pokiaľ to nevyzerá dobre, pristupujú k zaintubovaniu.
Na hrane
„Musíme mať na pamäti, že všetko, čo urobíme, môže ovplyvniť ďalší vývin, preto veľmi dôkladne zvažujeme, ktorý liek a kedy podáme. V neonatológii platí zásada, že všetko, čo nie je jednoznačne indikované, je kontraindikované.“
Napríklad podávanie kyslíka nezrelým deťom je nevyhnutné preto, aby sa zdravo vyvíjali funkcie mozgu, no nadbytok kyslíka môže, paradoxne, škodiť.
„Môže to spôsobiť zápalové reakcie, čo by zas mohlo poškodiť vyvíjajúce sa orgány. Podobne je to s transfúziami krvi – pre novorodencov je škodlivé prijímať krv od dospelého darcu, krvinky majú úplne iné vlastnosti, prúdia inak. Niektorým to však môže zachrániť život, preto sa snažíme minimalizovať straty krvi a robiť čo najmenej odberov, aby bol počet potrebných transfúzií pre jedno dieťa čo najmenší,“ opisuje Maťašová.
Neonatológovia musia byť zruční, ale aj empatickí, hovorí Maťašová. Foto: Marek Mucha
„Predčasne narodené deti nie sú choré, sú iba nezrelé. Našou úlohou je vytvoriť im čo najlepšie podmienky pre dozretie orgánov, a to tak, aby sme čo najmenej zasahovali do ich vývoja,“ opisuje, ako sa za posledné dekády zmenil prístup k predčasniatkam.
A rozhodne v tomto odvetví platí, že menej je viac. „Niekedy to vyzerá, že s detičkami nič nerobíme, ale najmä počas prvých troch dní je najdôležitejšie čo najmenej s dieťatkom manipulovať. Napríklad keby sme mu zodvihli nožičky nad úroveň hlávky, aby sme ho prebalili, tak sa môže dieťatku zvýšiť krvný tlak, čo môže viesť k vzniku krvácania do mozgových komôr. Preto treba robiť všetko extrémne opatrne,“ opisuje.
Neonatológovia tak neustále balansujú na hrane a denne čelia dilemám, ako sa rozhodnúť. „Keď sa dostanem do situácie, keď si poviem, že žiadna možnosť nie je dosť dobrá, tak sa snažím rozhodovať tak, akoby to bolo moje dieťa,“ prezrádza skúsená lekárka.
Prípady, ktoré nedávajú spať
V posledných rokoch sa počet predčasne narodených detí mierne zvyšuje, ale zároveň pribúdajú aj komplikácie, s ktorými dosiaľ neonatológovia nemali skúsenosti.
Napríklad sa im v martinskej nemocnici narodilo dieťatko, ktoré malo hneď po pôrode upchatú cievu v mozgu, čo si vyžadovalo ošetrenie intervenčných rádiológov.
Pomocou špeciálnej techniky zrazeninu v cieve odblokovali. Endoskopia žalúdka iného novorodenca zas odhalila, že krvácanie v tráviacom trakte spôsobilo rozsiahle vredy, čím zvyčajne trpia až dospelí ľudia.
„Niekedy mám pocit, že je tých detí čoraz viac, ale to je skôr spôsobené tým, že sa u nás patologickí novorodenci koncentrujú, keďže ich k nám vozíme z celého Slovenska – vrátane tých, ktorí potrebujú operáciu, keďže u nás v nemocnici vieme spolu s detskými chirurgmi poskytnúť všetky operačné výkony. Teda s výnimkou operácií srdca, ktoré presúvame do Detského kardiocentra Národného ústavu srdcovo-cievnych chorôb v Bratislave, a rázštepov pery a podnebia, ktoré robia výborne vo Fakultnej nemocnici F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici.“
Pracovisko v Martine. Foto: Marek Mucha
Ročne takto liečia zhruba 300 – 350 vážne chorých detí. „Na Slovensku zaznamenávame pokles pôrodnosti, a teda znižuje sa aj počet zdravých detí, ktoré sa rodia. Percento predčasne narodených detí a chorých novorodencov, ktorí potrebujú našu pomoc, zostáva rovnaké.“
Starostlivosť o nedonosené deti občas pripomína detektívku, keď lekári pátrajú po príčinách, ktoré ovplyvňujú zdravotný stav dieťaťa. A občas si pomôžu aj konzultáciou so zahraničím.
Ako v prípade chlapca, ktorý sa narodil so zlyhanou pečeňou a diagnózou, ktorá bola v minulosti známa ako neonatálna hematochromatóza. Pri nej telo matky vytvára protilátky proti pečeňovým bunkám plodu.
Tento prípad konzultovala profesorka so špecialistom v USA, ktorý jej diagnózu potvrdil a odpísal jej: „Máte pravdu, konajte rýchlo.“ Bolo to pred niekoľkými rokmi a odvtedy dokázali v Martine pomôcť už viacerým deťom s podobnou diagnózou.
Prístup, ktorý zahŕňa rodičov
Neonatológovia majú podľa skúsenej lekárky to privilégium, že sú svedkami vývoja dieťaťa, ktorý mal prebiehať skryto, za bránami maternice. Najmenšie deti, ktoré sa narodia ešte pred 24. týždňom tehotenstva, nemajú ešte ani prerezané očká, tie sa otvoria až časom.
„Najväčším zadosťučinením je, keď sledujeme ultrazvukom mozog. Pri pôrode má takto predčasne narodené dieťatko úplne hladký povrch mozgu, ale pri každom ďalšom ultrazvuku vidíme nové a nové závity, a keď ho prepúšťame po niekoľkých mesiacoch z nemocnice, jeho mozog vyzerá podobne ako iných novorodencov narodených v termíne,“ opisuje Maťašová s tým, že je to pre ňu moment, keď si najsilnejšie uvedomuje, akú „zázračnú medicínu“ robia.
Katarína Maťašová sa už odmala odhodlávala liečiť „bábiky“. Foto: Marek Mucha
Všetko má však svoju daň. Veľká väčšina podnetov, ktoré deti dostávajú pri intenzívnej starostlivosti, je spojená so stresom, či už ide o odbery krvi alebo ďalšie vyšetrenia, čo negatívne ovplyvňuje vývin mozgu.
„Posledné výskumy hovoria, že deti vnímajú nadmerný hluk ako bolesť, preto sa to snažíme na oddelení vykompenzovať a cielene poskytovať deťom v inkubátoroch pozitívne podnety, stimulovať im zmysly. Napríklad dostávajú do inkubátorov ‚mojkáčikov‘, ktorých nosia mamičky v podprsenke, aby voňali ako mama,“ opisuje lekárka, ktorá zdôrazňuje, že v starostlivosti o dieťa majú rodičia nezastupiteľné miesto.
Aj preto im na oddelení umožňujú klokankovanie, teda priloženie aj niekoľko stogramového bábätka na hrudník rodiča, hoci je napojené na prístroje.
„Je dôležité, aby dieťa zažívalo všetky vnemy, o ktoré predčasným narodením prišlo, ako napríklad vibrácie, keď rodič rozpráva,“ dodáva.
Rodič na prvom mieste
Katarína Maťašová je aj medzi lekármi známa svojím prístupom, keď bojuje za práva pacienta a rodiča.
„Mojím najväčším prianím by bolo, aby mohli rodičia stráviť na oddelení toľko času, koľko chcú, hoc aj dvadsaťštyri hodín sedem dní v týždni; aby mohli prísť hocikedy v noci, keď sa im nedá zaspať a chcú dieťatko vidieť. Každý poznáme, aké ťažké to je, keď sa bojíme o blízkeho, a ako nám pomôže, keď mu môžeme aspoň zavolať.“
Na poprednom mieste je v starostlivosti o predčasniatko preto pre ňu partnerom mama dieťaťa.
„Niekedy ma frustruje, keď si sestrička myslí, že dieťatko najlepšie prebalí len ona. Mama to urobí nie dosť dobre, ale dokonale, pretože do každého dotyku vloží lásku,“ háji Maťašová a dodáva, že aj preto v Martine pribudol iba pred pár rokmi nový nemocničný trakt pre rodičov predčasne narodených detí, aby nemuseli dochádzať denne nezriedka aj stovky kilometrov.
Smútenie a etické dilemy
Posledné roky sa v neonatológii zdôrazňuje význam materského mlieka, ktoré takto predčasne narodené deti prijímajú sondou priamo do žalúdka.
„Krátko po pôrode im pomocou vatovej štetôčky vytierame s kolostrom pusinku, aby vnímali chuť. Materské mlieko má toľko benefitov a obsahuje pozitívne probiotické baktérie, ktoré ovplyvňujú kolonizáciu tráviaceho traktu a pomáhajú zlepšiť obranyschopnosť organizmu pred vonkajším prostredím,“ opisuje zástupkyňa prednostu. To je dôležité, pretože jednou z najčastejších príčin úmrtia predčasniatok sú bakteriálne infekcie.
Dojčenská úmrtnosť je dnes na historicky najnižších číslach, napriek tomu až 60 percent úmrtí novorodencov v perinatálnom období tvoria deti narodené predčasne pred 32. týždňom tehotenstva. Na tento aspekt práce si ani skúsená lekárka dosiaľ nezvykla.
„So stratami som sa stále nevyrovnala, som veľmi nešťastná, keď sa nám nepodarí nájsť ten správny liek pre každé dieťatko, na konci dňa si to sama odplačem. Nielenže mi to je ľúto, prehodnocujem, čo sa stalo, ale hlavne sa pýtam, čo by sme mohli v budúcnosti urobiť inak,“ opisuje Katarína Maťašová s tým, že aj lekári, ktorí sú pevnou skalou pre rodičov, ktorí práve prišli o svoje dieťa, zažívajú vo vnútri búrku.
Marek Mucha
Aj preto pred pár týždňami pridali v Martine k tímu lekárov aj psychologičku, ktorá pomáha spracovať emócie nielen rodičom, ale aj personálu. Niet pochýb o tom, že práca neonatológa je vyčerpávajúca, a to ako fyzicky, tak aj psychicky.
Aj preto je čoraz ťažšie prilákať do tohto odvetvia mladých lekárov, ktorí si zvyčajne po skončení atestácie z pediatrie zakladajú vlastné rodiny a nechcú tráviť ďalšie roky štúdiom. Maťašová veľmi dobre vie, ako vyzerá režim, keď sa snažila byť na plný úväzok aj lekárkou, aj mamou.
„Spomínam si na to, keď mali deti od susedov teplotu. Odporučila som im dať deťom Paralen a vyležať to, ale keď mala teplotu moja dcérka, ako prvé mi napadlo – panebože, nemá meningitídu? Musela som sa naučiť vedome filtrovať.“
Napriek tomu by nemenila. Dnes pracuje na neonatologickej klinike spolu s dcérou, ktorá už medzičasom atestovala z pediatrie a pokračuje v maminých šľapajach.
Veľké otázky
V minulosti bolo jednou z najväčších nezodpovedaných otázok, čo bude s predčasniatkami, ktoré lekári zachránili, keď vyrastú. Iba teraz sa robia spätne výskumy s prvými dospelými, ktorí prešli rukami neonatológov pred tridsiatimi rokmi.
„Kedysi sme čelili pesimistickým predpovediam: že budú mať v tridsiatke poškodené obličky, vysoký tlak, že budú mať psychické problémy, ADHD a ťažko sa im bude nadväzovať spoločenský kontakt. Nedá sa to však porovnať, pretože deti, ktoré teraz od nás odchádzajú, sa majú značne lepšie, je to úplne nová generácia, a preto môžeme predpokladať, že aj tieto predpovede už nemajú miesto.“
Neonatológia sa za posledné dekády posunula vpred míľovými krokmi, no ešte stále nedokáže nájsť riešenie na všetky problémy. Neonatológovia sa napríklad pozerajú na potenciál kmeňových buniek v materskom mlieku alebo v placente, aj na to, ako by mohli pomôcť pri liečbe ochorení pľúc či mozgu.
Katarína Maťašová bojuje ako za práva najmenších pacientov, tak aj ich rodičov. Foto: Marek Mucha
Práve úzka spolupráca s predklinickým výskumom môže byť podľa skúsenej lekárky do budúcna cesta, ktorá odboru pomôže, tak ako pred dekádami vývoj umelého surfaktantu.
Najväčšou otázkou aj tak naďalej zostáva, ako posunúť hranicu životaschopnosti tak, aby dostali šancu na záchranu aj deti, ktorým v súčasnosti legislatíva nedáva nádej. Etickou dilemou zas zostáva, ako to urobiť, aby záchrana viedla k čo najväčšej kvalite živote.
Pokiaľ je niečo, čím si je Katarína Maťašová stopercentne istá, tak tým, že šancu na záchranu si zaslúži každý. „Máme ešte kam ísť, ale na tej ceste by sme nemali zabúdať zostať ľudskí,“ mieni.
